Умственная отсталость

Умственная отсталость и сходные состояния

Вопросы диагностики отставания в психическом развитии детей встают перед психологами, работающими не только непосредственно с детьми-олигофренами, но и с другими категориями детей с аномалиями развития (дети с дефектами зрения, слуха, речи, дети с церебральными параличами, с нарушениями поведения, с расстройствами адаптации и обучения в школе). Отграничение врожденной умственной отсталости от сходных с нею состояний нередко оказывается высокозначимо для судьбы ребенка, определяя стратегию и тактику лечебно-коррекционных мероприятий, выбор типа детского сада, школы, санатория, подбор спектра профессиональных возможностей.

Под врожденной умственной отсталостью понимается группа различных по причинам и механизмам действия нарушений функций головного мозга, возникающих на ранних этапах онтогенеза, следствием чего является общее психическое недоразвитие. Это значит, что факторы, делающие развитие и деятельность мозга неполноценными, действуют на генном, на внутриутробном этапе онтогенеза, во время родов или на первом году жизни ребенка, пока у него не сформировалась структурно-функциональная композиция интеллекта. Поскольку факторы, повреждающие мозг ребенка, действуют на ранних этапах жизни, а в дальнейшем человек живет, развивая и используя “сохранившиеся” возможности психической деятельности, то к понятию “врожденная умственная отсталость” неприменимы критерии болезни — нет ни прогрессирования слабоумия, ни его уменьшения или исчезновения с течением времени. Человек живет и с помощью лечебно-коррекционных мероприятий оптимально приспосабливается к жизненным обстоятельствам в соответствии с собственными возможностями.

Отставание в темпе и характере психомоторного развития ребенка обнаруживается уже на первом году жизни, причем чем сложнее психическая функция, тем на больший интервал времени запаздывает момент ее формирования (по сравнению с нормой) и тем больше она будет качественно отличаться от ее характеристик у здорового ребенка.

Глубина психического недоразвития находится в зависимости от тяжести поражения структуры и функций мозга. Выделяют легкую (F 70, IG-50-69), умеренную (F 71,IG 35-49), тяжелую и глубокую степени умственной отсталости (F 72 , F 73 соответственно).

При легкой степени умственной отсталости дети отстают от сверстников в темпе психомоторного развития с первого года жизни. Они на 2-4 месяца позднее начинают держать голову, переворачиваться, схватывать, удерживать и манипулировать погремушками, садиться, ползать, стоять и ходить. У них запаздывает появление гуления, лепета; слова они часто начинают произносить в 1,5-2 года, а фразы — в 2,5-3 года. Активный словарный запас накапливается медленно. Манипулятивные игры, игры в песочнице продолжаются до 4-6 лет, после чего начинается период сюжетно-ролевых, несложных по содержанию игр (продолжающийся до 12-15 лет). Способность к абстрактному мышлению развивается недостаточно. Эмоции их дифференцированы, но тонкие человеческие чувства (сопереживание, чувство такта) развиваются мало. Дети отличаются упрямством, бывают негативистичны. В то же время они повышенно внушаемы.

Такие дети обучаются в специальных образовательных школах 8-го вида, где, помимо навыков чтения, письма, счета, приобретают знания общественно-исторического характера, сведения по географии, естествознанию и обучаются простейшим трудовым профессиям. Они способны в достаточной мере адаптироваться к жизни в обществе, могут существовать самостоятельно, работать, иметь семьи и т. п. При психологическом обследовании их IQ колеблется от 50 до 69 по шкале Стенфорд-Бине.

При умеренной степени умственной отсталости повреждение мозга чаще происходит либо по наследственным механизмам, либо в первые месяцы беременности. Психическое недоразвитие часто сопровождается пороками развития частей тела и внутренних органов, параличами, парезами, поражениями функций зрения, слуха, речи. Такие дети резко отстают в темпе и характере психического развития; несмотря на наличие речи (при небольшом словарном запасе), мышление их носит преимущественно конкретный характер. Глубина психического недоразвития не дает возможности детям обучаться в специальной школе. Они живут в семье или в доме инвалидов, индивидуально обучаясь простейшим навыкам самообслуживания, общения, выполнению действий по уборке помещения, оказанию элементарной помощи слабым больным, приобретают навыки поведения в магазинах, аптеках, транспорте, на почте и т. п., иногда овладевая начальными элементами грамоты.

При тяжелой и глубокой умственной отсталости повреждающие мозг факторы тоже действуют обычно на ранних этапах беременности, что приводит к выраженным порокам развития разных систем организма, к тяжелым расстройствам обмена веществ.

Психическая адекватная регуляция поведения у детей почти не развивается. Многие из них обречены на неподвижный образ жизни из-за тяжелых параличей. У большинства если и появляется со временем небольшой запас слов, то пользуются им дети чаще всего неадекватно. Благодаря огромным усилиям персонала домов инвалидов за долгие годы часть детей овладевает элементарными навыками самообслуживания. Простейшие эмоции таких детей нередко не соответствуют обстоятельствам. Инстинктивные формы поведения зачастую искажены и извращены, например, они проглатывают несъедобные предметы, проявляют немотивированную агрессивность к окружающим или занимаются самоистязанием. Нередко такие дети, наоборот, совершенно безучастны к происходящему и не проявляют никакой целенаправленной активности.

Форма врожденной умственной отсталости определяется по этиологическому и патогенетическому принципу, то есть в зависимости от характера вредоносного фактора, действующего на мозг ребенка. Таким образом, выделяют наследственно обусловленные варианты, формы умственной отсталости, вызванные повреждением хромосом половых клеток родителей, внутриутробным воздействием радиации, отравляющих веществ, вирусов, бактерий, расстройством обмена веществ из-за ферментативной и эндокринной недостаточности, умственную отсталость вследствие родовых травм и постнатальных мозговых повреждений и т. п. Поэтому при диагностике врожденной умственной отсталости необходимо учитывать данные соматического, неврологического, лабораторных клинических методов исследования, рентгенографии черепа, томографии, электроэнцефалографии и пр.

Из сказанного выше вытекает высокая значимость для диагностики врожденной умственной отсталости семейного и личного анамнеза ребенка, так как он содержит информацию о жизни, уровне образованности, адаптированности к социальным условиям родственников ребенка и стиле его воспитания, об особенностях протекания беременности и родов, о темпе и характере раннего психомоторного развития. Знакомство с характеристиками, полученными от воспитателей яслей и детских садов, позволяет судить об общительности малыша, умении совместно с другими детьми заниматься играми, учебной деятельностью, об особенностях его поведения, обучаемости и интересах.

Непосредственное обследование ребенка психологом начинается с беседы с ним. Стиль беседы должен способствовать установлению оптимального контакта с малышом, а содержание — выявлению знаний маленького пациента о своей семье, о бытовых вопросах, о сведениях общественно-исторического характера, о любимых играх, книгах, телепередачах. При этом у психолога есть возможность регистрировать его контактность, эмоциональность, мимику, жесты, способность к концентрации внимания, умение слушать, отвечать на вопросы и поддерживать диалог.

Экспериментально-психологическое исследование ребенка проводится с помощью методик, направленных на выявление состояния как отдельных психических процессов, так и интеллектуальной деятельности в целом.

Уровень зрительного предметного восприятия определяется по способности ребенка узнавать, дифференцировать и указывать реальные предметы окружающей обстановки, находить их на фотографиях и реалистичных рисунках, на изображениях предметов, данных контуром, пунктиром, в перевернутом, зачеркнутом и наложенном друг на друга виде. Проверяется возможность узнавания, дифференцирования и называния ребенком цветов и основных геометрических форм.

Уровень слухового восприятия маленького пациента оценивается по его способности различать, квалифицировать и дифференцировать разнообразные речевые и неречевые звуки.

Уровень тактильно-кинестетического восприятия оценивается по способности малыша узнавать предметы на ощупь, узнавать изображения простейших геометрических фигур, вычерчиваемых тонким предметом на коже тыльной части кисти руки или предплечья ребенка. Проверяется способность узнавать и называть без зрительного контроля пальцы своих рук, которые приводит в движение психолог.

Состояние произвольного внимания проверяется путем учета количества ошибок, допускаемых малышом в процессе выполнения корректурных проб разных модификаций, что позволяет оценить объем внимания, способность к его концентрации и переключаемости, выявить повышенную истощаемость произвольного внимания. Этим же целям служат пробы на нахождение различий в деталях на двух похожих картинках или обнаружение отсутствующей детали на картинке. Для детей, владеющих счетом до 100, можно воспользоваться цифровой таблицей Шульте.

Состояние памяти ребенка чаще всего исследуется в двух модальностях: зрительной и слуховой (малышу предъявляются слова и картинки предметного содержания). Изучается объем кратковременной памяти, скорость запоминания информации, длительность удержания информации в памяти, способность к воспроизведению полученной информации в нужный момент времени. Исследуется ассоциативная память (с заданным и произвольно выбираемым для ассоциации материалом, с помощью пиктограмм).

Несформированность навыков анализа пространственных отношений и конструктивного праксиса наблюдается при многих формах врожденной умственной отсталости, но особенно резко она очерчена при астенической форме общего психического недоразвития или у детей с повреждением теменных долей мозга. У ребенка исследуется способность к ориентировке в сторонах тела, в определении координат в реальном пространстве, на фотографиях и рисунках; проверяется точность выполнения проб Хеда. Выясняется степень понимания фраз с предложными конструкциями и флективными беспредложными оборотами речи. Изучается способность ребенка конструировать и реконструировать фигуры из деталей по контурным и детальным образцам; с этой целью удобно пользоваться разрезными картинками, кубиками Кооса, кубом Линка.

Зрительно-моторная координация проверяется при выполнении заданий на прохождение лабиринтов, на нахождение нужной фигурной извилистой линии, соединяющей на рисунке два предмета.

Представления о форме и величине предметов и соотношении деталей исследуются в пробах по типу доски Сегена и отражаются в рисунках детей (чаще всего их просят нарисовать дом, дерево и человека).

Способности к последовательным действиям (сукцессивные ряды) исследуются у ребенка в зрительной, слуховой, речевой и моторной модальностях. Малыша просят повторить заданную последовательность движений пальцами руки, кистью, выполнить графические пробы на чередование элементов. Проверяются навыки различения и воспроизведения ребенком ритмов, привычных речевых рядов, стихотворений, запоминания последовательности предъявляемых ему слов и картинок. Особенно сильно проявляются нарушения процессов “рядообразования” у детей с астенической формой умственной отсталости и с повреждением лобных долей головного мозга.

Особое внимание при обследовании ребенка с отставанием в психическом развитии уделяется состоянию его мыслительных операций, так как их несформированность, особенно абстрактно-логических преобразований, занимает ведущее место в структуре общего психического недоразвития.

Навыки классификации и группировки изучаются путем составления ребенком однородных групп из предложенных наборов разнородного материала (в зрительном и слуховом стимульном материале) или в заданиях на исключение “четвертого лишнего”. Дети с умственной отсталостью затрудняются правильно выполнить задания. Задания на сравнение предметов и явлений позволяют исследовать способность ребенка, опираясь на существенные признаки, находить различия и сходства в сравниваемом материале. Обычно умственно отсталые дети не выделяют существенных признаков, опираясь на второстепенные.

Недостаточная способность умственно отсталого ребенка к осуществлению логических операций обнаруживается при выполнении им заданий на нахождение аналогий, на вскрытие закономерностей в прогрессивных матрицах Дж. Равена, при анализе событий в сериях сюжетных картинок.

Дети испытывают трудности в понимании скрытого смысла сказок, басен, метафор, пословиц и поговорок.

В диагностической работе психолога с детьми, страдающими врожденной умственной отсталостью, используются психометрические способы оценки интеллектуальных возможностей (шкалы Д. Векслера, Стенфорд—Бине и др.)

Сочетание количественных и качественных методов изучения психической деятельности ребенка дает возможность психологу достаточно детально и обоснованно выносить суждение о его умственных возможностях в данное время и в заданных условиях, что в сочетании с анамнестическими сведениями и данными клинического обследования позволяет диагностировать врожденную умственную отсталость конкретной формы, определенной степени, и решать проблемы обучаемости ребенка, определять его жизненные перспективы.

Однако подобная тактика обследования детей позволяет диагностировать не только умственную отсталость, но и пограничные с ней состояния. Такие варианты отставания детей в психическом развитии, при которых нет оснований считать их необратимыми (по типу общего психического недоразвития), а, наоборот, можно считать временными, но которые вызывают в первую очередь трудности обучения в начальных классах школы, объединяются диагнозом “задержка психического развития” (ЗПР). Этот диагноз в значительной степени условный, этапный и объединяет в себе различные клинические состояния отклонений в психическом развитии ребенка. В дальнейшем при проведении лечебно-коррекционных мероприятий он либо снимается, так как ребенок переходит в категорию психической нормы, либо трансформируется в какую-либо отчетливую нозологическую форму.

По этиологическому принципу задержки психического развития можно подразделить на конституциональные, церебрально-органические, соматогенные и психогенные. Но нужно иметь в виду, что причины и механизмы формирования ЗПР часто носят смешанный характер, а форм их синдромологического проявления может быть достаточно много.

        ПРИЧИНЫ НЕУСПЕВАЕМОСТИ В НАЧАЛЬНОЙ ШКОЛЕ

   В качестве причин неуспеваемости ребенка можно назвать множество самых разных обстоятельств (часто болеет, поменялись школа и учительница), черт личности и характера (застенчивость, агрессивность, чрезмерная активность и непоседливость), ситуаций (конфликт в семье, неприязненные отношения с учителями и одноклассниками) и т. д. Все это можно объединить в три группы факторов: психологические, педагогические и патологические.

Психологические факторы.

У первоклассника еще не настолько развита саморегуляция, чтобы он мог целенаправленно осуществлять учебную деятельность в течение нескольких часов подряд. Традиционное обучение - в основном, методами сообщения и показа - требует от ребенка таких учебных действий, которые внешне выглядят как пассивные: слушание, чтение, наблюдение. Однако на самом деле для успешного усвоения учебного материала эта внешняя пассивность должна сопровождаться высокой внутренней активностью, мобилизацией всех ресурсов внимания, памяти и мышления.

Недостаточность этих ресурсов - первая психологическая причина неуспеваемости. Вторая - несформированные у ребенка умения самостоятельно управлять своей умственной деятельностью, то есть использовать свои ресурсы: сосредоточиться на учебном задании (произвольное внимание), целенаправленно запоминать и воспроизводить информацию (произвольная память), сравнивать, обобщать и делать выводы для получения новых знаний.

Третий психологический фактор неуспеваемости - недостаточность или нарушения мотивации. Любая деятельность, в том числе и учебная, должна чем-то побуждаться, то есть иметь мотив, иначе она просто не осуществляется. Для учебной деятельности мотивы могут быть внутренними и внешними. Внутренние мотивы - это любознательность, интерес, стремление понять окружающий мир, увлеченность самим процессом познания. В основе внутренних мотивов лежат врожденные потребности: в умственной активности, получении информации, новизне. Эти потребности изначально присутствуют в психике каждого ребенка, хотя их интенсивность может сильно различаться у отдельных детей. Иногда она бывает настолько низкой, что сами по себе внутренние мотивы не могут обеспечивать успешное обучение ребенка. Тогда взрослые используют специальные педагогические приемы, которые называют внешними мотивами. Это наказания и награды, угрозы и требования, соревнование и давление группы, похвала, возбуждение честолюбия, разъяснение о будущих благах и пользе и т.д.

Еще одной причиной неуспеваемости является «педагогическая запущенность», которая представляет собой социальную незрелость личности ребенка, вызванную недостатком социализирующих воздействий со стороны окружающих взрослых; чаще всего это просто безнадзорность. В такой ситуации у ребенка могут возникнуть специфические особенности личности (отсутствие учебных мотивов, интеллектуальная пассивность, неаккуратность), которые затрудняют его обучение.

Педагогические факторы.

Педагогические факторы представляют для ребенка объективную реальность, которую он должен принять и научиться жить в ней. Сюда относятся все характеристики школьной среды: количество и состав учеников в классе, первая или вторая смена обучения, квалификация и стиль общения педагога, программа, по которой ведется обучение и т.д.

Патологические факторы.

В эту группу входят различные отклонения в психическом развитии детей. К ним прежде всего относятся часто встречающиеся задержки психического развития разного происхождения и «очаговые» (локальные) поражения центральной нервной системы, которые ведут к стойким нарушениям письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия).

В зависимости от того, какое нарушение является основным и наиболее серьезно сказывается на поведении и адаптации ребенка, все отклонения в психическом развитии условно можно объединить в три группы:

• нарушения в познавательной сфере;

• нарушения в развитии личности;

• нарушения в сфере межличностных отношений.

На практике все названные нарушения в той или иной степени могут присутствовать у одного и того же ребенка. Углубленная диагностика помогает определить главную причину нарушений социально-психологической адаптации, чтобы сделать максимально эффективной психолого-педагогическую коррекцию.

Выраженность нарушений в познавательной сфере у младших школьников имеет широкий диапазон: от диагноза умственной отсталости и олигофрении до небольших отклонений в работе тех органов чувств, через которые в мозг поступает основной поток информации: зрения и слуха (тугоухость и близорукость затрудняют поступление информации, а вместе с тем и всю познавательную деятельность). Между этими крайними по тяжести нарушениями познавательной деятельности находится группа нарушений, связанных с задержкой психического развития. Главной отличительной особенностью входящих в эту группу детей является то, что интеллектуальное и эмоциональное развитие этих детей не соответствует их календарному возрасту. Это может выражаться в следующих индивидуальных особенностях:

• недостаточность общего кругозора, знаний об окружающем мире, которые накапливаются у нормально развивающегося ребенка к определенному возрасту;

• несформированность некоторых представлений, необходимых для усвоения школьной программы (право-лево, понятия о цвете, количестве, форме, протяженности предметов и т.п.);

• отсутствие навыков умственной деятельности: умения сосредоточиваться, слушать и воспринимать услышанное, контролировать и планировать свои действия;

• преобладание игровых интересов и слабость учебной мотивации.

Главное и принципиальное отличие детей с задержкой психического развития от олигофренов заключается в том, что при олигофрении имеется необратимое поражение головного мозга, а при ЗПР - только временное замедление темпа развития, которое при специальных условиях поддается коррекции